דחיה של הביטוח הסיעודי איננה סוף פסוק – כדאי להילחם

יעקב (שם בדוי), גבר בן 72, לקה באירוע מוחי אשר שבעקבותיו סבל מפגיעה בפלג גופו השמאלי וכתוצאה מכך, נותר מוגבל בביצוע פעולות יומיום בסיסיות. יעקב נזקק לעזרה על מנת לרדת מהמיטה, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ועוד.
יעקב נעזר תחילה בעזרת בני משפחתו בביצוע פעולות אלו, אולם משהתברר לו שמצבו לא צפוי להשתפר והבין כי הוא מהווה נטל כבד על בני משפחתו, ביקש להעסיק מטפלת.

יעקב פנה באופן עצמאי לחברת הביטוח הסיעודי שביטחה אותו במסגרת קופת החולים על מנת לקבל קצבת סיעוד עקב מצבו. מיד לאחר פנייתו לחברת הביטוח, שלחה חברת הביטוח מומחה מטעמה אשר בדק את יעקב, ואולם, להפתעתו הרבה של יעקב, באופן תמוה ומקומם קבע המומחה כי יעקב לא מוגבל בתפקוד כלל. יעקב לא ויתר ושלח מכתב ערעור לחברת הביטוח. בעקבות כך שלחה חברת הביטוח מומחה נוסף לבדיקתו – הפעם קבע המומחה כי יעקב אכן מוגבל בביצוע חלק מפעולות היומיום, אולם ההגבלה הינה בשתי פעולות בלבד מתוך 3 פעולות הנדרשות לצורך הכרה כסיעודי על פי תנאי הפוליסה. בין היתר, קבע המומחה, כי בניגוד לטענתו של יעקב, הוא לא סובל מאי שליטה על סוגרים. בעקבות בדיקת המומחה השיבה חברת הביטוח פעם נוספת ליעקב כי הוא אינו זכאי לקבלת תגמולים מהפוליסה.

לאחר קבלת מכתב הדחיה השני מחברת הביטוח, פנה יעקב למשרדנו והגשנו בשמו תביעה לבית משפט השלום כנגד חברת הביטוח, בין היתר הוכחנו את אי שליטתו של יעקב על סוגריו, בניגוד לקביעת המומחה מטעם חברת הביטוח. בעקבות התביעה, הגענו להסכם פשרה לפיו תשלם חברת הביטוח ליעקב תגמולים בסכום מצטבר של כ-200,000 ₪.

בעניין זה יצוין כי לאחרונה קבע בית המשפט (במסגרת החלטה לאישור תובענה כייצוגית) כי בניגוד לאופן בו פעלו רוב חברות הביטוח כאשר בחנו האם מבוטח סובל מאי שליטה על סוגרים, המבחן לאי שליטה על סוגרים אינו מבחן אורגני המתייחס לתפקוד מערכת הסוגרים בלבד, אלא מבחן משולב לפיו יש לבחון האם לאור מכלול הנסיבות, סובל התובע מאי שליטה על סוגריו, בין אם כתוצאה מבעיה רפואית אורגנית ובין אם אי השליטה נובעת משילוב של בעיה אורגנית שלא מגיעה כדי אי שליטה על סוגרים כשלעצמה, בשילוב עם בעיה ביכולת התפקוד (בגינה למשל לא מספיק התובע להגיע לשירותים בזמן).

בדומה ליעקב, גם משה (שם בדוי), בן 81, מצא עצמו לפתע כשהוא מוגבל בביצוע פעולות יומיום בסיסיות לאחר שהחליק מסיבה שאינה ברורה במדרגות הבניין בו התגורר. כתוצאה מהנפילה סבל משה משבר באגן ומחבלות בגופו, ונאלץ לעבור ניתוח ולאחריו שיקום.

עם שובו של משה לביתו מבית החולים לאחר הניתוח והשיקום, החל לסבול משה מהידרדרות בתפקוד היום יומי ובתפקודו הפיזי והוא נזקק לעזרה בהלבשה, ברחצה, בהליכה, בירידה מהמיטה ועוד.

משה, אשר שילם עבור ביטוח סיעודי במשך שנים רבות, תוך ביטחון מלא כי אם חלילה יגיע הרגע בו ייקלע למצב סיעודי, חברת הביטוח תשלם לו תגמולים חודשיים בהתאם לביטוח שרכש, פנה באופן עצמאי לחברת הביטוח אשר ביטחה אותו בביטוח סיעודי הן באופן פרטי והן במסגרת קופת החולים על מנת לקבל תגמולי סיעוד עקב מצבו.

לאחר פנייתו לחברת הביטוח, שלחה חברת הביטוח מומחה מטעמה אשר בדק את משה. ואולם, להפתעתו הרבה של משה, חברת הביטוח דחתה את תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת בעקבות בדיקת המומחה, אשר קבע באופן תמוה כי משה לא עונה לתנאי הפוליסה וכי הוא מסוגל לבצע פעולות יום יום בסיסיות בכוחות עצמו.
משה נותר המום מתשובת חברת הביטוח, שכן בניגוד לטענת המומחה, הוא נזקק לעזרה רבה בביצוע פעולות יום יום בסיסיות ואינו עצמאי כלל.

משה פנה למשרדנו לאחר קבלת מכתב הדחיה מחברת הביטוח. תוך זמן קצר הגיש משרדנו תביעה לבית המשפט בשם משה כנגד חברת הביטוח. לאחר הגשת התביעה, הגענו להסכם פשרה לפיו תשלם חברת הביטוח למשה תגמולים בסכום מצטבר של כ-220,000 ₪.

אלו הם רק שני מקרים מתוך מקרים רבים בהם מטפל משרדנו, בהם חברות הביטוח משלמות רק לאחר התערבות משרדנו. לכן, חשוב לדעת כי סירובה של חברת ביטוח לשלם איננו סוף פסוק.
בכל מקרה בו דחתה חברת הביטוח מבוטח הטוען למצב סיעודי ובכלל מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי על מנת לשקול הצורך והכדאיות בהגשת תביעה לבית המשפט וייצוג בהליך המשפטי.
מידע נוסף:

יובהר כי האמור לעיל אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי ואינו מהווה המלצה לנקיטת הליכים כאלה או אחרים או להימנעות מהם.
 
 


יצירת קשר

או מלאו פרטיכם וניצור קשר:

נשמח לעמוד לשירותכם בתחומים:
דיני עבודה, דיני נזיקין – נזקי גוף,
ודיני ביטוח, חייגו עכשיו:

072-33-80-967


כתובתנו: משה לוי 11 (בנין UMI), 

פקס: 03-5588241

טלפון: 03-5588244

|  

|  

|  

א.ת. ראשל"צ, קומה 11


© 2018 כל הזכויות שמורות


ביבר לקואה חייקין הררי - משרד עו"ד ונוטריון

משרד עו"ד ונוטריון

לביבר לקואה חייקין הררי