נעזרה בחפצים כדי לקום והוכרה כסיעודית
בבית משפט בתל אביב נדונה תביעתה של ר' אשר בוטחה במשך שנים רבות בביטוח סיעודי לחברי קופת החולים כללית.
בשנת 2015, בהיותה בת 73, נפלה התובעת בבית מלון ונגרם לה שבר בזרוע שמאל. כתוצאה מהפגיעה נאלצה התובעת לעבור ניתוח שחזור מרפק, דבר אשר הותיר אותה עם מגבלות בתפקוד היומיומי.
בשל מגבלותיה התפקודיות, פנתה התובעת לסוכנות הביטוח דקלה בבקשה לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי. חברת הביטוח שלחה רופא מטעמה לבדיקת התובעת בביתה. הרופא מטעם חברת הביטוח קבע כי התובעת מוגבלת בביצוע 2 פעולות בלבד, כאשר הפוליסה מקימה זכאות במקרה של הגבלה בביצוע של 3 פעולות. על כן, דחתה חברת הביטוח את תביעתה של ר' לתגמולי ביטוח.
לטענת התובעת, בניגוד לדברי הרופא, היא זקוקה לעזרה בביצוע 3 פעולות – "רחצה", "לקום ולשכב" ו"להתלבש ולהתפשט".
לטענת חברת הביטוח, בבדיקה שביצע הרופא מטעמה, התובעת הדגימה באופן עצמאי, כי היא יכולה לקום משכיבה לעמידה. בדו"ח ההערכה התפקודית פירט הרופא ביחס לפרמטר "לקום ולשבת" כי: "הפעולה הודגמה. מבוטחת יכולה באופן עצמאי לקום משכיבה לעמידה. מבוטחת נעזרת בחפצים בזמן קימה כמו שולחן ליד הספה".
בית המשפט קבע כי על פי ההגדרה בפוליסה, על המבוטח להוכיח כי אינו מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה "בכוחות עצמו". מאחר והתובעת לא יכלה לקום משכיבה לעמידה או מישיבה לעמידה בכוחות עצמה, אלא בעזרת חפצים בלבד, היא עונה להגדרת הפוליסה כמי שזקוקה לעזרה בביצוע הפעולה "לקום ולשכב".
לאור מסקנתו, חייב בית המשפט את חברת הביטוח לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח הסיעודי.
מקרה זה הינו מקרה אחד מיני רבים בו דוחות חברות הביטוח מבוטחים הזכאים לתגמולים. בכל מקרה בו דחתה חברת הביטוח מבוטח הטוען למצב סיעודי – מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח על מנת לשקול הגשת תביעה לבית המשפט.
יודגש כי יש לבחון כל מקרה לגופו בהתאם למצבו הבריאותי והתפקודי של המבוטח ובהתאם לתנאי הפוליסה הספציפית אותה רכש, בשים לב כי קיימים שינויים בין נוסחי הפוליסות השונות.
