190,000 ש"ח מהביטוח הסיעודי לקשישה בת 91
גילה (שם בדוי), קשישה בת 91 החלה לסבול לפני מספר שנים מבעיות זיכרון ומבעיות בהתמצאות בזמן ובמקום. מצבה של גילה הלך והדרדר, והיא החלה לשכוח ליטול תרופות, השאירה גז דולק, התקשתה לנהל שיחה קולחת, התקשתה לזהות את בני משפחתה ועוד.
גילה אובחנה על ידי רופאיה כסובלת מדמנציה ומדיכאון עם ירידה תפקודית. בעקבות התדרדרות במצבה נזקקה גילה להשגחה צמודה 24 שעות ביממה.
בניה של גילה פנו למשרדנו על מנת לבדוק האם אמם זכאית לקצבת סיעוד מהביטוח הסיעודי בו בוטחה, דרך קופת החולים.
מאחר וגילה ענתה להגדרת "תשישות נפש" בפוליסה בגין מצבה הקוגניטיבי, הוסבר לבניה כי קיימת זכאות לקצבה על פי הפוליסה, ולכן פנינו לחברת הביטוח אשר ביטחה את גילה במועד בו ענתה לראשונה להגדרת "תשישות נפש" בפוליסה.
בקופת החולים בה חברה גילה, ואשר דרכה בוטחה בביטוח הסיעודי, הוחלפה בתחילת שנת 2019 חברת הביטוח אשר מבטחת את חברי קופת החולים בביטוח הסיעודי.
מאחר ותשישות הנפש של גילה החלה לטענתנו לפני שנת 2019, פנינו לחברת הביטוח שביטחה באותה התקופה את חברי קופת החולים. ואולם, חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה שגילה לא ענתה להגדרת מקרה הביטוח בתקופת הביטוח אצלה, ועל כן על חברת הביטוח שמבטחת את חברי קופת החולים משנת 2019 לשלם לגילה.
כצפוי, חברת הביטוח המבטחת משנת 2019 טענה אף היא כי מקרה הביטוח לא אירע בתקופתה וכי על חברת הביטוח הקודמת לשלם, ולכן סירבה אף היא לשלם.
בעקבות הדחיה הגיש משרדנו תביעה נגד שתי חברות הביטוח גם יחד. זמן קצר לאחר הגשת התביעה התיק הסתיים בפשרה בסך של 190,000 ₪ אשר שולמו על ידי שתי חברות הביטוח בחלקים שונים.
מקרה זה הינו אחד ממקרים רבים בהם חברות הביטוח לא משלמות למבוטח בשל יריבות ביניהן, וכך נופל המבוטח בין הכיסאות. לכן חשוב לדעת כי דחיית חברת הביטוח איננה סוף פסוק.
על כן, בכל מקרה בו דחתה חברת הביטוח מבוטח הטוען למצב סיעודי ובכלל – מומלץ לפנות לעו"ד המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי על מנת לשקול הצורך והכדאיות בהגשת תביעה לבית המשפט ולקבל ייצוג בהליך מול חברת הביטוח – הן בבית המשפט והן מחוצה לו, תוך מקסום סיכויי ההצלחה.
