210,000 ₪ מהביטוח הסיעודי לקשישה שנפלה בביתה
רחל (שם בדוי), אשה כבת 80, נפלה בביתה וסבלה כתוצאה מכך משברים בחוליות עמוד השדרה ובאגן.
כתוצאה מהנפילה ותוצאותיה חלה התדרדרות במצבה התפקודי של רחל ומאז היא איננה מסוגלת לבצע בכוחות עצמה את רוב פעולות היום יום הבסיסיות ונזקקת לעזרה בהלבשה, ברחצה, במעבר משכיבה לישיבה ובירידה מהמיטה, סובלת מאי שליטה על סוגרים ומקושי בניידות הכולל נפילות מרובות.
רחל פנתה באמצעות בני משפחתה לחברת הביטוח אשר ביטחה אותה בביטוח סיעודי דרך קופת החולים, אולם על אף מצבה, אישרה חברת הביטוח את התביעה למשך מספר חודשים בודדים ודחתה את התביעה בגין החודשים שלאחר מכן, בטענה שאמנם רחל זקוקה לעזרה בהלבשה וברחצה, אולם לא הוכח לטענת החברה כי רחל זקוקה לעזרה בביצוע פעולות נוספות.
לאור הדחייה, פנתה רחל פעם נוספת לחברת הביטוח תוך שצירפה מסמכים רפואיים המעידים על מצבה התפקודי ובין היתר על בריחת שתן. על אף פנייתה בשנית, דחתה חברת הביטוח את תביעתה של רחל פעם נוספת.
לאחר קבלת הדחיה פעם הנוספת, פנתה רחל למשרדנו על מנת לבחון את זכויותיה מכוח פוליסת הסיעוד שרכשה. מאחר ומדבריה של רחל ועל פי התיעוד הרפואי שבידיה עלה שהיה על חברת הביטוח לשלם לה תגמולי ביטוח סיעודי, הגיש משרדנו תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח בטענה שעניינה של רחל עונה על מקרה הביטוח בפוליסה ועל כן על חברת הביטוח לשלם לה את מלוא התגמולים בגין מצבה.
לאחר הגשת התביעה התקיים גישור בתיק, בו הושג הסכם פשרה לפיו תשלם חברת הביטוח לרחל תגמולי ביטוח בסכום של 210,000 ₪.
מקרה זה הינו אחד ממקרים רבים בהם חברת הביטוח משלמת למבוטח רק לאחר התערבות עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי. לכן, חשוב לזכור כי דחיית חברת הביטוח איננה סוף פסוק.
על כן, בכל מקרה בו דחתה חברת הביטוח מבוטח הטוען למצב סיעודי ובכלל – מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום על מנת לקבל ייעוץ, הנחיות או ייצוג מול חברת הביטוח בבית המשפט ומחוצה לו.
