פוליסה קבוצתית לחברי קופות החולים

מבוטחים שרכשו פוליסה קבוצתית לחברי קופות החולים, מבוטחים בחברות ביטוח שונות בהתאם לקופת החולים בה הם חברים.

החל מיום 1.7.16 הגדרת המקרה המזכה בפוליסות הסיעודיות של קופות החולים הינה זהה בכל החברות וקובעת כי מבוטח ייחשב כסיעודי אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים:

1. המבוטח אינו מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 מתוך 6 פעולות היום-יום (ADL) הבאות:

  • לקום ולשכב
  • להתלבש ולהתפשט
  • להתרחץ
  • לאכול ולשתות
  • לשלוט על סוגרים
  • ניידות

2. המבוטח עונה להגדרת "תשוש נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית וירידה ביכולתו האינטלקטואלית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

פוליסת סיעוד פרטית

בפוליסות שנרכשו באופן פרטי קיימים הבדלים בין הפוליסות השונות, ועל מנת לבחון את זכאות המבוטח יש לבדוק את תנאי הפוליסה הספציפית שרכש.

בחלק מן הפוליסות הפרטיות, על מנת שהמבוטח יהיה זכאי לתגמול, מספיק שלא יוכל לבצע 2 פעולות יום-יום מן הפעולות המנויות למעלה, כאשר אחת מהן היא אי שליטה על סוגרים.

בפוליסות שנרכשו החל מיום 1.9.17 הגדרת המקרה המזכה זהה להגדרה בפוליסות של קופות החולים, כאשר על המבוטח להוכיח כי אינו מסוגל לבצע X מתוך 6 פעולות היום-יום המנויות לעיל (מספר הפעולות תלוי בפוליסה שנרכשה, ובכל מקרה אי ביצוע 3 פעולות מתוך 6 יזכה בתשלום) או שהמבוטח עונה להגדרת "תשוש נפש".

טענות דחיה של חברות הביטוח

פעמים רבות מבוטחים אשר מגישים תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח מהפוליסה שרכשו, נתקלים בסירוב של חברת הביטוח לשלם.

מהן הסיבות העיקריות בגינן חברת הביטוח דוחה את התביעה לתשלום?

  1. המבוטח אינו עונה להגדרת "סיעודי" על פי הפוליסה – כלומר לטענת חברת הביטוח המבוטח מסוגל לבצע את מרבית פעולות היום-יום או שאינו עונה לדוגמא להגדרת "תשוש נפש".
    פעמים רבות נדחות תביעות בטענה זו על אף שהמבוטח סבור כי הוא זכאי לתגמולים על פי הפוליסה – במקרה כזה חשוב לא להרים ידיים ולפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי.
    חשוב לדעת כי סירוב של חברת הביטוח לשלם אינו סוף פסוק וניתן לפעול בהליכים משפטיים על מנת להשיג את הפיצוי המגיע למבוטח הסיעודי.
  2. "אי גילוי" – טענה של חברת הביטוח לפיה המבוטח לא זכאי לתשלום בשל כך שבעת הצטרפותו לביטוח לא גילה בהצהרת הבריאות אודות מצב בריאותי שהיה עליו לגלות.
    גם במקרה כזה, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח על מנת שיבחן את נסיבות המקרה ויבדוק האם יש מקום להתחיל בהליך משפטי נגד חברת הביטוח.
  3. "מצב רפואי קודם" – טענה של חברת הביטוח לפיה מצבו הסיעודי של המבוטח הוא תוצאה של מצב רפואי אשר קדם להצטרפות לביטוח ולכן המבוטח לא זכאי לקבלת תגמולים.
    גם במקרה כזה, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח על מנת שיבחן את נסיבות המקרה ויבדוק האם יש מקום להתחיל בהליך משפטי נגד חברת הביטוח.
  4. קיימות טענות דחיה נוספות כגון קיומם של חריגים בפוליסה ועוד, בכל מקרה של דחיה על ידי חברת הביטוח כדאי לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הסיעודי על מנת שיבחן את המקרה.

מידע נוסף | דיני ביטוח