בית המשפט קבע – ניתוח כריתת שד מכוסה בפוליסת השתלות
התובעת רכשה מחברת הביטוח מנורה מבטחים ביטוח לכיסוי במקרה של השתלות בארץ ובחו"ל.
בשנת 2011 התגלו אצל התובעת גידולים סרטניים בשד ימין. בשל כך, נאלצה התובעת לעבור שני ניתוחי שד וכן בוצעה בגופה כריתת שד ימין. בהמשך לניתוח הכריתה ולאחר שנמצאה התובעת מתאימה, עברה התובעת ניתוח שחזור השד בשל סיבות רפואיות.
התובעת פנתה לחברת הביטוח לקבלת גמלת החלמה לאחר השתלה – גמלת החלמה הינה פיצוי חודשי הניתן למבוטחים שעברו השתלה בהתאם להגדרה בפוליסה. במקרה זה גמלת ההחלמה היתה בגובה 6,500 ₪ למשך 24 חודשים, סה"כ 156,000 ₪.
חברת הביטוח דחתה את בקשת התובעת וטענה כי הניתוח לכריתת שד אותו נאלצה התובעת לעבור וכן הניתוח לשחזור שד אינם נכנסים תחת הגדרת המונח "השתלה" המופיעה בפוליסת הביטוח.
"השתלה" הוגדרה בפוליסה כך: "השתלה: כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, מעי וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק ממנו אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם… השתלה תכלול גם השתלה מן האיברים המוזכרים לעיל של איבר מלאכותי או של איבר מן החי ( בעל חיים שאינו אדם), בשלב בו הפרוצדורות הפסיקו להיות מוגדרות כניסיוניות בישראל…".
הנתבעת טענה, בין היתר, כי לא כל כריתה כירורגית נכללת בהגדרת המושג "השתלה", המופיע בפוליסה, אלא מדובר בכריתה של אחד מהאיברים המנויים בהגדרת "השתלה" בפוליסה כגון ריאה, לב, כליה וכו'.
בית המשפט קבע כי דין התביעה להתקבל וכי התהליך הרפואי לו נזקקה התובעת, מצוי גם מצוי תחת רשימת המקרים אשר הפוליסה אמורה היתה לבטח, וכי פוליסת הביטוח בה היתה מבוטחת התובעת, היתה אמורה לכסות את הטיפול אותו קבלה התובעת ולשלם את גמלת ההחלמה ולהשיב לה את ההוצאות הרפואיות שנאלצה להוציא בגין טיפולים אלו, והכול כקבוע בפוליסה.
בין היתר, קבע בית המשפט כי לאור כלל הפרשנות כנגד המנסח, יש לקרוא את הפוליסה כך: "השתלה: כריתה כירורגית". המשך המשפט מהווה משפט נפרד, אלטרנטיבי, ובין שני המשפטים מפרידה המלה "או". משכך, והיות וכריתת שד מצויה תחת ההגדרה הכללית של "כריתה כירורגית", קבע בית המשפט כי האיבר "שד" והתהליך הרפואי אותו עברה התובעת מצוי תחת הגדרה זו.
בית המשפט חייב את חברת הביטוח לפצות את התובעת בסך של 156,000 ₪ בגין גמלת ההחלמה וכן בסכום של כ- 34,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות. בנוסף, חייב את המשפט את הנתבעת בתשלום הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין בגובה 35,000 ₪.
