החליק במדרגות וקיבל 220,000 ₪ מהביטוח הסיעודי
משה, קשיש בן 81, החליק מסיבה שאינה ברורה במדרגות הבניין בו התגורר. כתוצאה מהנפילה סבל משה משבר באגן ומחבלות בגופו, ונאלץ לעבור ניתוח ולאחריו שיקום.
עם שובו של משה לביתו מבית החולים לאחר הניתוח והשיקום, החל לסבול משה מהידרדרות בתפקוד היום יומי ובתפקודו הפיזי והוא נזקק לעזרה בהלבשה, ברחצה, בהליכה, בירידה מהמיטה ועוד.
משה, אשר שילם עברו ביטוח סיעודי במשך שנים רבות, תוך ביטחון מלא כי אם חלילה יגיע הרגע בו ייקלע למצב סיעודי, חברת הביטוח תשלם לו תגמולים חודשיים בהתאם לביטוח שרכש, פנה באופן עצמאי לחברת הביטוח אשר ביטחה אותו בביטוח סיעודי במסגרת קופת החולים על מנת לקבל תגמולי סיעוד עקב מצבו.
לאחר פנייתו לחברת הביטוח, שלחה חברת הביטוח מומחה מטעמה אשר בדק את משה. ואולם, להפתעתו הרבה של משה, חברת הביטוח דחתה את תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת בעקבות בדיקת המומחה, אשר קבע באופן תמוה ומקומם כי משה לא עונה לתנאי הפוליסה וכי הוא מסוגל לבצע פעולות יום יום בסיסיות בכוחות עצמו.
משה נותר המום מתשובת חברת הביטוח, שכן בניגוד לטענת המומחה, הוא נזקק לעזרה רבה בביצוע פעולות יום יום בסיסיות ואינו עצמאי כלל.
משה פנה למשרדנו לאחר קבלת מכתב הדחיה מחברת הביטוח. תוך זמן קצר הגיש משרדנו תביעה לבית המשפט בשם משה כנגד חברת הביטוח. לאחר הגשת התביעה, הגענו להסכם פשרה לפיו תשלם חברת הביטוח למשה תגמולים בסכום מצטבר של כ-220,000 ₪.
מקרה זה הינו אחד ממקרים רבים בהם חברת הביטוח משלמת לנפגע רק לאחר התערבות עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח. לכן, חשוב לדעת כי סירובה של חברת ביטוח לשלם איננה סוף פסוק.
על כן, בכל מקרה בו דחתה חברת הביטוח מבוטח הטוען למצב סיעודי ובכלל – מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום על מנת לקבל ייעוץ, הנחיות או ייצוג מול חברת הביטוח בבית המשפט ומחוצה לו, וזאת לצורך קבלת תגמולי הביטוח מחברת הביטוח במקרים המתאימים.
