קיבלה 215,000 ₪ מהביטוח הסיעודי של קופת החולים לאחר שנדחתה
שרה (שם בדוי), אישה בשנות ה-80 של חייה, סבלה במשך שנים מבעיות בריאותיות רבות.
עם השנים, החלו בעיותיה הרפואיות של שרה להקשות עליה בביצוע פעולות יום יום בסיסיות, עד שנזקקה לעזרה בהלבשה, עזרה ברחצה, סבלה מחוסר יציבות ונפילות רבות ונאלצה להשתמש בסופגנים בשל בריחת שתן.
שרה פנתה באופן עצמאי לחברה הביטוח אשר ביטחה אותה בביטוח סיעודי דרך קופת החולים, אולם על אף מצבה, דחתה את חברת הביטוח את תביעתה של שרה לתגמולי ביטוח סיעודי בטענה שאמנם שרה זקוקה להערכת חברת הביטוח לעזרה בהלבשה וברחצה, אולם לא הוכח לטענת החברה כי שרה סובלת מבריחת שתן.
לאור דחית חברת הביטוח, פנתה שרה פעם נוספת לחברת הביטוח תוך שצירפה מסמכים רפואיים המעידים על בריחת שתן וצורך בשימוש בחיתולים או סופגנים. על אף פנייתה בשנית, דחתה חברת הביטוח את תביעתה של שרה פעם נוספת.
לאחר קבלת הדחיה פעם הנוספת, פנתה שרה למשרדנו על מנת לבחון את זכויותיה מכוח פוליסת הסיעוד שרכשה. מאחר ומדבריה של שרה ועל פי התיעוד הרפואי שבידיה עלה שהיה על חברת הביטוח לשלם לה תגמולי ביטוח, הגיש משרדנו תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח בטענה שעניינה של שרה עונה על תנאי מקרה הביטוח בפוליסה ועל כן על חברת הביטוח לשלם לה את מלוא התגמולים בגין מצבה.
לאחר הגשת התביעה התקיים גישור בתיק, בו הושג הסכם פשרה לפיו תשלם חברת הביטוח לשרה תגמולי ביטוח בסכום של 215,000 ₪.
מקרה זה הינו אחד ממקרים רבים בהם חברת הביטוח משלמת לנפגע רק לאחר התערבות עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח. לכן, חשוב לזכור כי דחיית חברת הביטוח איננה סוף פסוק.
על כן, בכל מקרה בו דחתה חברת הביטוח מבוטח הטוען למצב סיעודי ובכלל – מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום על מנת לקבל ייעוץ, הנחיות או ייצוג מול חברת הביטוח בבית המשפט ומחוצה לו.