חברת הביטוח הפסיקה לשלם לכם תגמולי אובדן כושר עבודה? אל תרימו ידיים
פעמים רבות חברות הביטוח משלמות תגמולי אובדן כושר עבודה למי שאינו מסוגל לעבוד כתוצאה ממחלה או תאונה, אולם כעבור מספר חודשים מפסיקות את התשלום בטענה שהמבוטח אינו זכאי עוד לתגמולי הביטוח.
חברות הביטוח אשר מפסיקות את התשלום, עושות זאת בשלל תירוצים. הטענות העיקריות של חברות הביטוח להפסקת התשלומים הינן: 1. המבוטח החלים, והוא מסוגל לשוב לעבודתו בעיסוקו הקודם. 2. המבוטח יכול לעבוד בעבודה אחרת. אמנם הוא לא כשיר לשוב ולעסוק בעיסוק בו עסק לפני אובדן כושרו, אך הוא מסוגל לעבוד בעיסוק סביר אחר אשר תואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו. 3. לחברת הביטוח הגיע מידע לפיו המבוטח שב לעבודה בפועל (לרוב מדובר בחקירות של חוקרים פרטיים שנשלחו על ידי חברת הביטוח).
חשוב לדעת כי דחית חברת הביטוח אינה סוף פסוק!
לאחרונה נדון בבית משפט השלום בתל אביב עניינו של ט', אשר חברת הביטוח "הפניקס" שילמה לו תגמולי אובדן כושר עבודה מלאים במשך כ-5 שנים, ולאחר מכן הפסיקה את תשלום התגמולים בטענה שהוא עובד בעסק אשר בבעלותו ולכן לא זכאי לתגמולים.
בבית המשפט הוכח כי מר ט' אמנם מגיע לעסק בכל יום למשך כמה שעות, ואף קיבל דיבידנדים מהעסק, אך לא עבד בפועל ולא קיבל משכורות מהעסק. על כן, חייב בית המשפט את חברת "הפניקס" לשלם לט' את תגמולי הביטוח המלאים בצירוף שכר טרחת עורך דין והוצאות.
במקרה אחר, ש', איש כספים בכיר שהשתכר עשרות אלפי שקלים בחודש, עבר תאונה עם פגיעת ראש שלא אפשרה לו לתפקד יותר במשרתו האינטנסיבית.
חברת הביטוח טענה כי הוא יכול להמשיך לעבוד כרואה חשבון שכיר מן השורה, זאת על אף ששכרו יפחת לכ- 5,000 ש"ח בחודש בלבד. החשב לא הרים ידיים והגיש תביעה לבית המשפט, אשר פסק כי גם אובדן יכולת השתכרות משמעותי עשוי לזכות את המבוטח בתגמולים על אובדן כושר עבודה וקבע כי על חברת הביטוח לשלם לתובע תגמולים על סך עשרות אלפי שקלים בחודש.
אלו רק שני מקרים מני רבים בהם חברות הביטוח מתחמקות מתשלום, בין אם מיד עם הגשת הבקשה לתשלום תגמולים ובין אם לאחר מספר חודשים בהם שילמה חברת הביטוח את התגמולים אך החליטה לפתע להפסיק את התשלום – ורק בזכות פניה לעורך דין והגשת תביעה לבית משפט, זוכים המבוטחים בתגמולים המגיעים להם.
על כן, אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם או הפסיקה לשלם תגמולים לאחר תקופה מסוימת, מומלץ מאוד לפנות לעו"ד המתמחה בתחום הביטוח.
